公开资料显示，截至10月22日，国家医保局局长胡和副局长围绕医保信息化和智能医保服务，先后调研了上海医药集中招标采购管理办公室和平安医保科技。首届国家医疗保障高峰论坛期间，健康了解到国家医保大数据整合正在加速。这样，医疗保险的监管能力将得到提高，但同时，国家医疗保险信息平台的建设是一项非常艰巨的任务。这项工作不仅影响医药行业的药品招标采购、医保准入的量价测算，还影响商业保险公司、大数据公司承接的智能医保费控业务。

今年7月24日，新成立的国家医疗保障局召开了医疗保险信息化启动会。8月24日，医保局局长胡主持召开医疗保险信息化业务标准专家座谈会。他强调，建立统一的业务标准是建设统一医保信息系统的前提。10月22日，陈金西副主任带队到平安医保科技调研商业健康保险和智能医保服务。

国家医保局信息化建设的首要任务是统一医保的业务标准。技术标准、智能控费、医院信息化等领域的专家告诉健康点，在打破医保监管“数据孤岛”的过程中，医保部门的监管能力会大大提高，但只有医疗、医药、医保大数据打通，才能释放数据的巨大红利。

国家医疗保障局面临“数据孤岛”

说到医保大数据，不得不提金保工程。

早在2002年8月，中国就将社会保障信息系统列为电子政务建设的12个重点工程之一，“金保工程”全面启动。

目前，我国地市级以上人力资源社会保障部门普遍建立了数据中心，大部分地区实现了市级业务数据的集中统一管理。部省市三级网络进一步联通，基本覆盖各类公共就业服务机构和社会保险经办机构，并延伸到大部分街道、社区、乡镇、定点医疗机构和零售药店，初步形成了信息网络框架。

中国医疗保险研究会技术标准部原副主任Jason告诉健康点，在人社部管辖期间，全国医保信息系统基本使用金保工程平台，约20万家定点药店、约13万家定点医疗机构可与统筹地区社保信息系统对接。依托金保专网，各地市信息系统也可向人社部信息中心上传数据。

但是，医保大数据远没有达到互联互通的目标。曾在深圳市人社局信息中心工作的深圳大学总医院信息技术部高级工程师张晓表示，虽然“金保工程”和相关部门对医保数据采集进行了规范，但由于各地建立时间不同，医保系统发展水平差异很大。

参加上述论坛的有关专家表示，由于医疗保险属地化管理，约有400个统筹地区独立建设和运行，部分地区分成职工医保、居民医保、新农合、长期护理保险等几个系统

即将开通的“医疗-医保-医药”数据。

参加上述论坛的相关专家表示，医保部门作为参保人的代理机构，应更好地反映参保人的诉求，逐步从单纯的缴费者转变为服务定制者，为参保人购买物有所值的医疗服务。而医保大数据的应用可以让医保管理更加高效。

虽然医保大数据尚未完成全国采集工作，但人社部在2017年医保基本药物目录准入谈判中将其应用于现有医保大数据。

2017年，人社部与相关企业谈判，其中36个药品谈判成功。与2016年平均零售价格相比，谈判药品平均降幅达到44%，最高达到70%。人社部门在与企业谈判的过程中，对医保有一个预期的支付标准。如果企业最低报价比预期支付标准高出15%以上，谈判将终止。医保预期支付标准是基于药物经济学和医保数据的综合结果。

医保大数据对药品价值的判断不止于此。

“大数据采集完成后，可以像放大镜一样放大一些问题。”上述医保智能控费企业表示，我们拿到处方时，很难判断上述药品的价值，但通过大数据分析，有证据证明药品的价值，从而监控医疗机构和医务人员的医疗服务，进而促进合理用药。

除了判断药品的价值，大数据还有监督和指导医疗服务的价值。例如，参加上述论坛的相关专家表示，大数据应用可以对医疗服务行为进行监督和管理，通过医保支付方式的改革和支付标准的制定，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。

上述医保智能控费企业认为，目前医保运行过程中的资金提取、泄露等问题，可以通过大数据进行监管，将原本很小的问题放大，从而进行精准的医保监管。

北京医疗保险

事务管理中心主任杜鑫曾表示，由于不同医疗机构的患者年龄不同，而不同年龄人群的复诊率、药占比具有差异，因而医保部门进行数据标化之后，再去比较哪家医疗机构使用医保基金的效率更高，决定医保如何买单。

此外，对药品招标采购来说，掌握药品市场真实交易信息至关重要。一位医药行业人士表示，目前全国大部分地区都采用“全国最低价”，企业作为变通，可能采取在不同地区投放不同规格、剂型药品的策略，但数据标准统一化、全国平台建设后，这些问题都可以解决。张杰则表示，在实现标准统一化、全国平台建设后，数据缺乏统一标准和归集等基础问题都有望得到解决，为真正实现“以量换价、量价挂钩”提供基础。

不过，要实现上述这些应用，需要医疗机构处方的数据、患者的数据等等，该人士强调，当医疗、医药、医保的大数据能够互相打通时，其价值才能被极大的发挥。

医保大数据对于商业保险也极具价值，张啸认为，目前的商业补充险报销范围大多与医保报销目录相差无几，对于公众吸引力不大，而当商业保险公司得到医保数据之后，有助于其进行精算、错位发展。

但张啸也指出，尽管产业界对医保大数据有很大需求，但数据不能一直躺在政府的数据库里，应当通过合理的规则和机制进行商业化。张杰也表示，实现社会价值是大数据的最终使命，只有数据开放，当然是在保护数据安全的前提下，供全社会研究使用，才能实现价值最大化，为政府部门社会治理提供最有力的支持。

截至目前，除《社会保险法》之外，我国的医保管理并没有专门的法律、法规，即使在各级医保部门之间，对于大数据的各项权利也不明晰。张啸说道，当国家医保部门进行数据汇集之时，各级部门之间的权责利的界限也比较模糊，全国的数据汇集和医保信息系统建设，存在巨大挑战。